Burada paylaşılan bilgiler, sadece bilgilendirme amaçlıdır ve belirtilen son güncelleme tarihinde (04 Aralık 2022) düzenlenmiştir. Aşağıdaki bilgiler ışığında kendinizde bir hastalık durumu olduğunu düşünüyorsanız lütfen doktorunuz ile iletişime geçiniz.
Epidemiyoloji
Ürotelyal karsinomlar, gelişmiş ülkelerde en sık görülen altıncı tümördür. Alt (mesane ve üretra) ve/veya üst (pyelokaliksiyel boşluklar ve üreter) üriner sistemde bulunabilirler. Mesane tümörleri, üretelyal karsinomların %90-95’ini oluşturur ve en sık görülen üriner sistem maligniteleridir. Üst üriner sistem üretelyal karsinomları nadirdir ve üretelyal karsinomların yalnızca %5-10’unu oluşturur ve Batı ülkelerinde tahmini yıllık insidansı 100.000 kişi başına hemen hemen 2 vakadır. Bu oran, gelişmiş tespit ve iyileştirilmiş mesane kanseri sağkalımının bir sonucu olarak son birkaç on yılda artmıştır. Pyelokaliyel tümörler, üreter tümörlerinin yaklaşık iki katı kadar yaygındır ve vakaların yaklaşık %10-20’sinde multifokal tümörler bulunur. Üst traktın in situ karsinomu ile birlikte olma oranı %11 ile %36 arasındadır. Vakaların %17’sinde eşzamanlı mesane kanseri mevcuttur, Amerikalı erkeklerin %41’inde, Çinli erkeklerin ise sadece %4’ünde önceden mesane kanseri öyküsü bulunur. Tedaviyi takiben, başlangıç tümör derecesine bağlı olarak, üst üriner sistem ürotelyal karsinomlu hastalarının %22-47’sinde mesanede nüks meydana gelirken, kontralateral üst sistemde %2-5 meydana gelir.
Mesane kanserinin ilk tanısını takiben ortaya çıkan üst üriner sistem ürotelyal karsinomu ilişkisi araştırılmıştır. İlk mesane kanseri tanısı sonrası Bacillus Calmette-Guérin (BCG) ile tedavi edilen ve 1. ve 3. yıllar arasında düzenli olarak üst sistem görüntülemesi 82 hastadan oluşan bir seride, %13 oranında üst üriner sistem üretelyal karsinomuna rastlanmıştır ve bu hastaların tamamının asemptomatik olduğu gösterilmiştir. Bunun yanı sıra rutin üst sistem görüntülemesi olmayan 307 hastadan oluşan başka bir seride insidans %25 olarak ortaya konulmuştur. 402 hastanın verilerinin incelendiği ve 50 aylık takiplerin verildiği çok merkezli bir kohort çalışmasında, BCG almış kasa invaze olmayan mesane tümörlü hastalarda %7.5 oranında üst üriner sistem üretelyal karsinomu oluşutuğu gösterilmiştir. Bu çalışmada üst üriner sistem üretelyal karsinomu oluşmasında prediktör faktörler olarak mesane tümörünün intravezikal nüksü ve papiller olmayan tümör varlığı gösterilmiştir. Kasa invaziv mesane kanseri tedavisi için radikal sistektomi yapılan hastaların takiplerinde %3-5 oranında metakron üst üriner sistem üretelyal karsinomu geliştiği gösterilmiştir.
Üst üriner sistem üretelyal karsinomu başvuran hastaların yaklaşık üçte ikisi ilk tanı anında invaziv hastalık olarak karşımıza çıkmaktadır; bu oran kasa invaze mesane tümörleri ile başvuran hastalarda %15-25’dir. Bu durum muhtemelen üst üriner sistemde muskularis propria tabakasının olmamasından kaynaklanmaktadır ve bu durum tümörlerin daha erken dönemde ilerlemesine olanak sağlamaktadır. Hastaların yaklaşık %9’u metastaz ile başvururlar. Üst üriner sistem üretelyal karsiomları 70-90 yaş arası bireylerde en yüksek insidansa sahiptir ve erkeklerde iki kat daha yaygındır.
Üst sistem üretelyal karsinomu ve mesane kanseri, ortak genomik değişikliklerin prevalansında önemli farklılıklar gösterir. Her iki tümör birlikteliği öyküsü olan hastalarda, mesane kanseri ve üst üriner sistem üretelyal karsiomları her zaman klonal olarak ilişkili bulunmuştur. Üst üriner sistem üretelyal karsiomlarının genomik karakterizasyonu, mesane nüksü riski hakkında bilgi sağlar ve Lynch sendromu ile ilişkili tümörleri tanımlayabilir.
Amsterdam kriterleri, doktorlar tarafından Lynch sendromuna sahip olması muhtemel ailelerin belirlenmesine yardımcı olmak için kullanılan bir dizi tanı kriteridir. Lynch ile ilişkili üst üriner sistem üretelyal karsinomlu hastaların immünohistokimya analizi, numunelerin %98’inde hastalığa yatkın MMR (mismatch repair) gen mutasyonuna karşılık gelen protein ekspresyonu kaybını gösterdi (%46’sı mikrosatellit olarak kararsızdı ve %54’ü mikrosatellit kararlıydı). Tümörlerin çoğunluğu MSH2 mutasyon taşıyıcılarında gelişir. Lynch sendromu için yüksek risk taşıdığı belirlenen hastalar, hasta ve aile danışmanlığı için DNA dizilemesine tabi tutulmalıdır. Lynch sendromunu tanımlayan DNA MMR genlerindeki germline mutasyonları, üst üriner sistem üretelyal karsiomlu hastaların %9’unda gözlenirken, mesane tümörlü hastaların sadece %1’inde gözlenmiştir. Bu oranlar göz önünde bulundurulduğunda Lynch sendromu ile üst üriner sistem üretelyal karsiomları ilişkilendirilmiştir. 115 üst üriner sistem üretelyal karsiomu hastası üzerinde yapılan bir çalışma, %13.9’unun taramasında potansiyel Lynch sendromu pozitif bulunmuş ve bunların %5.2’sinde Lynch sendromunu doğruladığı bildirilmiştir. Lynch sendromu, ürolojik kanserler arasında teşhis edilmemiş en yüksek genetik hastalık oranlarından biridir.
Risk faktörleri
Üst üriner sistem üretelyal karsinomlarının gelişiminde bir dizi çevresel faktör rol oynar. Sigara ve aristoloşik asit dışında, bu faktörlerin nedensel rolünü destekleyen yayınlanmış kanıtlar güçlü değildir. Tütün maruziyeti, üst üriner sistem üretelyal karsinom geliştirme göreli riskini 2,5’ten 7,0’a yükseltir.
Tayvan ve Şili’de içme suyunda arsenik bulunması geçici olarak üst üriner sistem üretelyal karsinom ile ilişkilendirilmiştir. Aristolochia bitkileri tarafından üretilen ve dünya çapında, özellikle Çin ve Tayvan’da kullanılan bir nitrofenantren karboksilik asit olan aristoloşik asit, üriner sistem üzerinde birçok etkiye sahiptir. Aristoloşik asit, kronik tübülointerstisyel hastalığa yol açan renal proksimal tübülleri geri dönüşümsüz olarak yaralarken, bu kimyasal karsinojenin mutajenik özellikleri ağırlıklı olarak üst üriner sistem üretelyal karsinomuna yol açar. Aristoloşik asit mesane kanseri, renal hücreli karsinom, hepatoselüler karsinom ve intrahepatik kolanjiokarsinoma ile ilişkilendirilmiştir. Aristoloşik aside maruz kalmanın iki yolu bilinmektedir: (i) Balkan endemik nefropatisi için rapor edildiği gibi, tarım ürünlerinin Aristolochia bitkileri tarafından çevresel kontaminasyonu; ve (ii) Aristolochia bazlı bitkisel ilaçların yutulması. Biyoaktivasyonun ardından aristoloşik asit, aristolaktam-deoksiadenozin eklentileri oluşturmak için genomik DNA ile reaksiyona girer. Bu eklentiler, baskın olarak DNA’nın kopyalanmamış sarmalında bulunan A>T transversiyonları ile karakterize edilen benzersiz bir mutasyon spektrumu oluşturur. Bununla birlikte, aristoloşik aside maruz kalan bireylerin %10’undan daha azı üst üriner sistem üretelyal karsinom geliştirir.
İki retrospektif seri, aristoloşik asitle ilişkili üst üriner sistem üretelyal karsinomun kadınlarda daha yaygın olduğunu bulmuştur. Bununla birlikte, aristoloşik asit nedenli üst üriner sistem üretelyal karsinomlu kadın hastalar erkeklere göre daha iyi bir prognoza sahiptir. İçme suyunda arsenik ve aristoloşi bazlı bitkisel ilaçların birlikte tüketilmesinin ek bir kanserojen etkiye sahip olduğu görülmektedir.
Alkol tüketimi üst üriner sistem üretelyal karsinom gelişimi ile ilişkilidir. Büyük bir vaka-kontrol çalışması (1.569 vaka ve 506.797 kontrol), sürekli içki içenlerle karşılaştırıldığında hiç içki içmeyenlerde önemli ölçüde daha yüksek bir üst üriner sistem üretelyal karsinom riskini kanıtlamıştır. Hiç içki içmeyenlerle karşılaştırıldığında, üst üriner sistem üretelyal karsinom için risk eşiği > 15 g/gün alkol olarak belirlenmiştir. Bir doz-tepki birlikteliği gösterilmiştir.
Karsinojenlere karşı koyma yeteneğindeki farklılıklar, konakçının üst üriner sistem üretelyal karsinom duyarlılığına katkıda bulunabilir. Bazı genetik polimorfizmler, daha önce bahsedilen risk faktörlerine bireyler arası duyarlılıkta değişkenlik getiren, artan kanser riski veya daha hızlı hastalık ilerlemesi ile ilişkilidir. Üst üriner sistem üretelyal kanserleri bazı risk faktörlerini paylaşabilir ve mesane üretelyal karsinomu ile tanımlanmış moleküler yolakları paylaşabilir. Şimdiye kadar, üst üriner sistem üretelyal karsinoma özgü iki polimorfizm bildirilmiştir.
Mesane kanseri öyküsü, daha yüksek üst üriner sistem üretelyal karsinom geliştirme riski ile ilişkilidir. Radikal sistektomi öncesi dahil olmak üzere TUR-Mesane Tümörü sırasında üreteral stent uygulanan hastalar, üst sistem rekürrensi açısından daha yüksek risk altındadır.